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Guía para Padres

¿Qué es el trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad?

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición médica reconocida por la Organización Mundial de la Salud1 y se caracteriza por tres distintos tipos de síntomas:

- Dificultades en el rendimiento atencional (inatención)
-Dificultades en regular el nivel de actividad (hiperactividad)
-Dificultades en el control de los impulsos. (Impulsividad)

Aunque estos síntomas del TDAH se listan siempre como una tríada diagnóstica, el TDAH es bifactorial: los síntomas indicativos de inatención pueden darse separados de los de hiperactividad e impulsividad, pero no es posible separar la hiperactividad de la impulsividad en el contexto de este cuadro clínico. Así es que si encontramos a un niño puramente hiperactivo, es decir, sin ningún
indicador de impulsividad sería adecuado sospechar que nos hallamos frente a una situación de naturaleza diferente. Por lógica, también existen niños impulsivos sin rasgo alguno de hiperactividad, pero ellos no deben ser incluidos en el trastorno que nos ocupa, a no ser que padezcan de inatención.
Por razones de comodidad en vez de mencionar el nombre completo del trastorno
se recurre con frecuencia a la sigla TDAH:

T: Trastorno
D : Déficit
A: Atención
H: Hiperactividad

Existen también dos siglas que se derivan del inglés y están muy difundidas:
ADD: Attention Deficit Disorder
ADHD o bien AD/HD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

¿Qué clase de trastorno es el TDAH?

Se lo considera un trastorno neurobiológico innato y con una carga genética importante que afecta de forma variada y persistente la vida de quienes lo padecen. Los estudios conocidos hasta la fecha le dan poca relevancia a traumas sobre el encéfalo o a la influencia medioambiental. Sus síntomas primarios se concentran en torno de la performance atencional: “deja incompleta sus tareas, comete errores por descuidos, se distrae con facilidad”, el nivel de actividad:
“No se queda quieto en su silla, está continuamente haciendo algo con las manos, habla sin parar, contesta antes que se haya terminado de hablar, interrumpe en las conversaciones, no puede esperar su turno …”
¿Es un trastorno frecuente?
Se estima en forma conservadora, que entre un 3% y un 7% de los niños en edad escolar lo padecen y es la afección psiquiátrica estable y de inicio en la infancia de mayor prevalencia. En los varones, el TDAH se da en 3 veces más que en las niñas. Se puede afirmar por ejemplo, dependiendo del número de niños en un aula y de la composición de sexos, que entre 1 y 2 niños tendrán las
características básicas del TDAH. Aunque la intensidad y forma de los síntomas puede variar. Este nivel de prevalencia impone a todo docente a conocer las manifestaciones del trastorno, sus diferentes formas de presentación y las intervenciones básicas que puede implementar
¿Pero entonces, no es algo excepcional, sino más bien común?
Efectivamente, no se trata un trastorno raro. De hecho, es uno de los más comunes en la infancia: entre el 30 y el 50 % de las consultas que un psicólogo infantil recibe pueden estar relacionadas con el TDAH, quizás por ello, es el trastorno más estudiado en los últimos 20 años en el campo de la psiquiatría infantil.

¿Cuáles son sus síntomas principales?

Hemos hablado de una tríada diagnóstica: inatención, hiperactividad e impulsividad que se agrupan en dos factores. Estos deben ser considerados los síntomas primarios y sobre su estudio se formula el diagnóstico.
En las siguientes tablas mostramos los criterios diagnósticos utilizados por la Asociación Psiquiátrica Americana, que son los mismos que utilizamos aquí en la Argentina.

Tabla 1.1.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV: Inatención
Al menos seis de los siguientes síntomas de inatención deben haber persistido por no menos de seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

1. Frecuentemente no puede mantener la atención focalizada en los detalles o comete errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y/o en otras actividades.
2. Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atención en tareas o en el desarrollo de actividades lúdicas.
3. Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra.
4. Frecuentemente falla en el intento de seguir las instrucciones y/o fracasa en completar sus actividades escolares, tareas domésticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposición o dificultad para comprender las indicaciones).
5. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades.
6. Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realización de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido.
7. Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, útiles, juguetes, herramientas, etc.
8. Frecuentemente es distraído por estímulos extraños.
9. Frecuentemente se olvida de las actividades de realización cotidiana.


Tabla 1.2.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV: Factor Hiperactividad Impulsividad al menos seis de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por al menos seis meses en un grado que no es adaptativo y a la vez es inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

Hiperactividad
1. Frecuentemente juega o mueve inquietamente dedos, manos, o pies y/o se retuerce en el asiento.
2. Frecuentemente deja su asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. Frecuentemente corre y/o trepa en exceso en situaciones en las que es inapropiado (en adolescentes y adultos este criterio debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia).
4. Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de descanso y ocio.
5. Frecuentemente está como en funcionamiento permanente y/o a menudo está en acción como si estuviese impulsado por un motor.
6. Frecuentemente habla excesivamente.

Impulsividad
1. Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado.
2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno en juegos o conversaciones.
Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (ej. Interfiere en conversaciones o juegos o tiene intervenciones "descolgadas").
Tabla 1.3.

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV:

Criterios Adicionales:
Además se deben considerar los siguientes puntos ya sea que nos encontremos evaluando los criterios del factor inatención o del factor hiperactividadimpulsividad:
1. Los síntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) años.
2. Los síntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante los últimos 6 (seis) meses.
3. Los síntomas deben manifestarse en 2 (dos) o más ámbitos (escuela, hogar, etc.)
4. Y se debe tener clara evidencia clínica que los síntomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, académica, laboral etc.
5. No debe existir alguna condición médica general que pueda explicar los síntomas.

Existen síntomas secundarios. Estos no se utilizan en la etapa diagnóstica para decidir si el niño tiene o no TDAH, pero son útiles para comprender mejor al
niño, los dilemas de crianza que tiene su familia y las dificultades que debe
afrontar el sistema escolar:
 Comportamiento temerario
 Déficit en la distribución del esfuerzo motivacional
 Dificultad para seguir comportamientos reglados
 Agresividad

 Déficit en la regulación del tono emocional
 Déficit en habilidades interpersonales y sociales
 Tendencia accidentógena
 Dificultades en el rendimiento académico
 Dispraxias (alteraciones ligeras en la motricidad fina o gruesa)
 Déficit en el lenguaje confrontativo
 Déficit en la fluencia verbal
Los denominamos secundarios porque son consecuencia directa de los síntomas primarios, por ejemplo, el déficit para seguir comportamientos reglados o bien, porque su presencia no tiene la frecuencia suficiente como para que tengan carácter distintivo: por ejemplo, el comportamiento temerario puede ser muy frecuente especialmente en niños menores de 6 años, pero pierde capacidad discriminatoria después y es consecuencia directa de la hiperactividad que produce gran cantidad de movimientos y la impulsividad que le ha impedido anticipar de forma apropiada las consecuencias de sus acciones.
¿Cómo puede ser que haya tantas dudas en cuanto a su diagnóstico?
Esto es así por varios motivos que vamos a detallar a continuación:
No hay estudios de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico con un mínimo de precisión. No resultan de utilidad radiografías, análisis de sangre, electroencefalogramas comunes o computados (mapeo cerebral), potenciales evocados ni los modernos estudios por imágenes como las tomografías y las resonancias magnéticas.
Los niños con TDAH tienen además algún “amigo”, es decir un trastorno asociado o en comorbilidad. Los más comunes son: trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, depresión infantil y trastornos específicos de aprendizaje. El fenómeno de la comorbilidad puede hacer más difícil el diagnóstico ante los ojos de profesionales no especializados.
Existen otras afecciones médicas y psicológicas que pueden provocar síntomas parecidos y similares. Por ello, el diagnóstico como el tratamiento debe ser interdisciplinario.
Porque es un trastorno heterogéneo en el que se pueden describir distintas tipologías.
Por falta de actualización de muchos profesionales, ya que los avances más profundos en la investigación se han dado en los últimos 20 años, con unénfasis vertiginoso en la última década del siglo XX.Se lo considera un trastorno neurobiológico innato y con una carga genética importante que afecta de forma variada y persistente la vida de quienes lo padecen. Los estudios conocidos hasta la fecha le dan poca relevancia a traumas sobre el encéfalo o a la influencia medioambiental. Sus síntomas primarios se concentran en torno de la performance atencional: “deja incompleta sus tareas, comete errores por descuidos, se distrae con facilidad”, el nivel de actividad: “no se queda quieto en su silla, está continuamente haciendo algo con las manos, habla sin parar” y el control de los impulsos “contesta antes que se haya terminado de hablar, interrumpe en las conversaciones, no puede esperar su turno …”

¿Es un trastorno frecuente?

Se estima en forma conservadora, que entre un 3% y un 7% de los niños en edad escolar lo padecen y es la afección psiquiátrica estable y de inicio en la infancia de mayor prevalencia. En los varones, el TDAH se da en 3 veces más que en las niñas. Se puede afirmar por ejemplo, dependiendo del número de niños en un aula y de la composición de sexos, que entre 1 y 2 niños tendrán las características básicas del TDAH. Aunque la intensidad y forma de los síntomas puede variar. Este nivel de prevalencia impone a todo docente a conocer las manifestaciones del trastorno, sus diferentes formas de presentación y las intervenciones básicas que puede implementar ¿Pero entonces, no es algo excepcional, sino más bien común? Efectivamente, no se trata un trastorno raro. De hecho, es uno de los más comunes en la infancia: entre el 30 y el 50 % de las consultas que un psicólogo infantil recibe pueden estar relacionadas con el TDAH, quizás por ello, es el trastorno más estudiado en los últimos 20 años en el campo de la psiquiatría infantil.

¿ Cuáles son los subtipos de TDAH?

En general se aceptan principalmente cuatro subtipos conforme la importancia de los síntomas de inatención e hiperactividad:

-Tipo Predominantemente Inatentivo

-Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo

-. Tipo Combinado

- Tipo No Específico (se utiliza para casos en los que no puede clasificar apropiadamente entre los tres anteriores y no es prudente utilizar otra forma de clasificación psiquiátrica conocida). Si tuviéramos que buscar un denominador común entre comportamientos tan diversos, con seguridad lo hallaríamos en la dificultad para establecer controles inhibitorios: el cerebro actúa mediante mecanismos de activación o inhibición: dice “¡Sí!” o “¡No!” y de esa manera tan simple, construye complejas pautas de respuesta. Así es que la falta de una inhibición apropiada podría ser el elemento coincidente en todos los síntomas mencionados. Las personas con TDAH de tal forma, parafraseando de H. Hallowell y J. Ratey2, pueden ser más espontáneas, tender a hablar con mayor libertad y en ocasiones lo hacen en demasía; pueden estar menos atados a convencionalismos y razonar de forma creativa pero en no pocas veces la falta de método produce caos; su espontaneidad y autenticidad muchas veces es el resultado de que no han inhibido sus respuestas con el rigor necesario, deteniéndose poco a reflexionar en las consecuencias de su proceder, tal conducta puede ser tan atractiva como perturbadora.

¿Por qué se dice que es un trastorno neurobiológico?

Toda la evidencia científica apunta hacia la conclusión de que los niños a las que correctamente se les diagnostica el TDAH presentan diferencias muy sutiles en sus cerebros, justamente en el módulo cerebral que es responsable de las funciones ejecutivas: organizar, planificar, establecer un nivel apropiado de alerta, tener una adecuada memoria de trabajo y regular los estados emocionales en función de un adecuado desempeño de la tarea principal del cortex prefrontal.

¿En qué consisten estas diferencias?

Principalmente en el desempeño de dos neurotransmisores: la dopamina y la noradrenalina y en diferencias anatómicas muy pequeñas en el lóbulo frontal (zona preorbital) y en ciertos centros cerebrales subcorticales: núcleo caudado, globo pálido, etcétera.

¿Cómo han llegado a la conclusión de que es un trastorno neurobiológico?

Estudiando niños que tienen las características básicas del trastorno, en especial, con Tomografías de Emisión de Positrones y Resonancias Magnéticas Funcionales. Así es que se han detectado esas sutiles diferencias, que en general, consisten en disminuciones de tamaño y en el nivel de disponiblidad en el espacio de los neurotransmisores involucrados. Estos estudios de valor en la investigación científica no están disponibles para el diagnóstico.

¿Qué causa el TDAH?

Difícilmente el Trastorno sea el resultado de algo simple y, probablemente, varias causas confluyan en conseguir que una muy pequeña parte del cerebro de estos niños sea diferente. Las causa más común para la existencia de estas diferencias es genética, aunque la transmisión no es del tipo mendeliano clásico y no está ligada de manera específica al sexo. Para decirlo de una manera extremadamente simple (y se suplica el perdón de los genetistas): Si uno o ambos padres tienen TDAH no es obligatorio que el hijo lo padezca pero sí existe una mayor probabilidad. Siguiendo una línea de género: por ejemplo, si la madre tiene TDAH no es obligatorio que la transmisión sea a su hija, tiene probabilidad de transmitírselo a sus hijos independientemente del sexo de ellos. bien puede transmitirlo o no al varón. Inversamente si el niño tiene TDAH no es obligatorio que los padres lo tengan (aunque las probabilidades son altas), y mucho más altas si indagamos entre tíos y abuelos.

¿Qué “no” causa el TDAH?

La idea central es que, la mayoría de las veces, los niños a los que los profesionales caracterizamos bajo los términos que los consensos científicos establecen para el TDAH, han nacido o adquirido una constitución biológica diferente. Por ello se puede afirmar taxativamente que: · No se origina el TDAH en conflictos neuróticos, como los que se derivan, por ejemplo, del Complejo de Edipo. · No se origina el TDAH en problemas familiares o conyugales. · No se origina el TDAH en los problemas emocionales o psiquiátricos que otros familiares pudieran tener, a excepción de que tengan el mismo trastorno. · No se origina en una crianza parental inadecuada. · No se origina en la participación inapropiada del medio social y/o educacional. · No se debe al consumo excesivo de azúcares, aditivos o colorantes artificiales. · No se debe a procesos alérgicos. Sin embargo, claro está, que cualquiera de los primeros 5 problemas pueden presentarse posteriormente amplificando las dificultades ya existentes, planteando nuevos dilemas y haciendo más compleja la situación. Los dos últimos, a pesar de recibir cierta publicidad y difusión no han hallado respaldo científico a la fecha.

¿Cuánto hace que se descubrió el trastorno? La primera descripción científica del trastorno es de 1902 3. Pero sin duda, hay que ubicar en 1980, el momento en que se llega a un consenso científico que permite arribar a la descripción que utilizamos en la actualidad ya que ella tuvo el particular mérito de incluir de forma decidida los problemas atencionales en el establecimiento de la actual categoría diagnóstica. La importancia de incluir con decisión a la inatención en el centro de la escena, hecho que no se haría sin idas y venidas, implicó establecer una nueva dirección en la investigación y comprensión del TDAH: se abrieron las puertas para estudiar los aspectos cognitivos (funciones ejecutivas) y motivacionales del TDAH y en la actualidad, pasados más de 20 años, gran parte de lo que sabemos y sabremos depende de aquél hecho.

¿Cuáles son sus síntomas principales?

Hemos hablado de una tríada diagnóstica: inatención, hiperactividad e impulsividad que se agrupan en dos factores. Estos deben ser considerados los síntomas primarios y sobre su estudio se formula el diagnóstico. En las siguientes tablas mostramos los criterios diagnósticos utilizados por la Asociación Psiquiátrica Americana, que son los mismos que utilizamos aquí en la Argentina.

Tabla 1.1. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV: Inatención Al menos seis de los siguientes síntomas de inatención deben haber persistido por no menos de seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

1. Frecuentemente no puede mantener la atención focalizada en los detalles o comete errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y/o en otras actividades.

2. Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atención en tareas o en el desarrollo de actividades lúdicas.

3. Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra.

4. Frecuentemente falla en el intento de seguir las instrucciones y/o fracasa en completar sus actividades escolares, tareas domésticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposición o dificultad para comprender las indicaciones).

5. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades.

6. Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realización de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido.

7. Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, útiles, juguetes, herramientas, etc.

8. Frecuentemente es distraído por estímulos extraños.

9. Frecuentemente se olvida de las actividades de realización cotidiana.

Tabla 1.2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV: Factor Hiperactividad Impulsividad Al menos seis de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por al menos seis meses en un grado que no es adaptativo y a la vez es inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto. Hiperactividad

1. Frecuentemente juega o mueve inquietamente dedos, manos, o pies y/o se retuerce en el asiento.

2. Frecuentemente deja su asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.

3. Frecuentemente corre y/o trepa en exceso en situaciones en las que es inapropiado (en adolescentes y adultos este criterio debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia).

4. Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de descanso y ocio.

5. Frecuentemente está como en funcionamiento permanente y/o a menudo está en acción como si estuviese impulsado por un motor.

6. Frecuentemente habla excesivamente. Impulsividad:

1. Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado.

2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno en juegos o conversaciones. Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (ej. Interfiere en conversaciones o juegos o tiene intervenciones "descolgadas").

Tabla 1.3. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnóstico del DSM-IV: Criterios Adicionales Además se deben considerar los siguientes puntos ya sea que nos encontremos evaluando los criterios del factor inatención o del factor hiperactividadimpulsividad:

1. Los síntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) años.

2. Los síntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante los últimos 6 (seis) meses.

3. Los síntomas deben manifestarse en 2 (dos) o más ámbitos (escuela, hogar, etc.)

4. Y se debe tener clara evidencia clínica que los síntomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, académica, laboral etc.

5. No debe existir alguna condición médica general que pueda explicar los síntomas. Existen síntomas secundarios. Estos no se utilizan en la etapa diagnóstica para decidir si el niño tiene o no TDAH, pero son útiles para comprender mejor al niño, los dilemas de crianza que tiene su familia y las dificultades que debe afrontar el sistema escolar: 

Comportamiento temerario 

Déficit en la distribución del esfuerzo motivacional 

Dificultad para seguir comportamientos reglados 

Agresividad 

Déficit en la regulación del tono emocional 

Déficit en habilidades interpersonales y sociales 

Tendencia accidentógena 

Dificultades en el rendimiento académico

Dispraxias (alteraciones ligeras en la motricidad fina o gruesa) 

Déficit en el lenguaje confrontativo 

Déficit en la fluencia verbal

Los denominamos secundarios porque son consecuencia directa de los síntomas primarios, por ejemplo, el déficit para seguir comportamientos reglados o bien, porque su presencia no tiene la frecuencia suficiente como para que tengan carácter distintivo: por ejemplo, el comportamiento temerario puede ser muy frecuente especialmente en niños menores de 6 años, pero pierde capacidad discriminatoria después y es consecuencia directa de la hiperactividad que produce gran cantidad de movimientos y la impulsividad que le ha impedido anticipar de forma apropiada las consecuencias de sus acciones. ¿Cómo puede ser que haya tantas dudas en cuanto a su diagnóstico? Esto es así por varios motivos que vamos a detallar a continuación: No hay estudios de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico con un mínimo de precisión. No resultan de utilidad radiografías, análisis de sangre, electroencefalogramas comunes o computados (mapeo cerebral), potenciales evocados ni los modernos estudios por imágenes como las tomografías y las resonancias magnéticas. Los niños con TDAH tienen además algún “amigo”, es decir un trastorno asociado o en comorbilidad. Los más comunes son: trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, depresión infantil y trastornos específicos de aprendizaje. El fenómeno de la comorbilidad puede hacer más difícil el diagnóstico ante los ojos de profesionales no especializados. Existen otras afecciones médicas y psicológicas que pueden provocar síntomas parecidos y similares. Por ello, el diagnóstico como el tratamiento debe ser interdisciplinario. Porque es un trastorno heterogéneo en el que se pueden describir distintas tipologías.  Por falta de actualización de muchos profesionales, ya que los avances más profundos en la investigación se han dado en los últimos 20 años, con un énfasis vertiginoso en la última década del siglo XX.

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